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VISA / MasterCard / JCB 信用卡持卡人授權書

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商店名稱 世亨假期旅行社有限公司 商店代號    158-312532-01                (此處由本商店填寫 )
購買產品摘要 　 消費日期 民國 年 月 日  
持卡人卡號 識別碼 (*卡片背面簽名處末三碼)
有效期限 西元 月 年
授權號碼 (*此欄位由本公司填寫)
消費金額 NT$  新台幣            拾萬             萬             仟           佰         拾          圓整
持卡人簽名 (*需與信用卡上之簽名相同)
購買產品內容 　

　

　

持卡人基本資料
身份證字號 出生年月日 民國 年 月 日 
持卡人姓名 連絡電話
連絡地址

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